长期以来,处方外流是市场关注的重点,过去几年也有一系列的文件支持处方外流。但是,无论对于改革医疗服务行为还是降低整体医疗费用,处方外流的作用并不是最主要的。这也决定了处方外流在中短期内都不会是政策的重点,也不可能成为市场的发力点。

处方外流的主要意义在打破以药养医,通过让处方流向非指定药店,截断以药养医的渠道。但是,如果不能解决医生的经济动力,处方外流是解决不了这一问题的。由于以药养医的存在,医院并不希望处方外流,即使受制于政策的压力,也是通过与定点药店合作进行处方外流。定点药店往往存在于医院周边,与医院有着千丝万缕的关系,可以保证医院的药品利益不流失,这也是为什么过去几年院边店大量涌现的原因。这样的处方外流与在医院药房拿药并无差异,也失去了处方外流的意义。

不过,即使解决了以药养医的问题,真正不受限的处方外流仍然面临多重阻碍。

首先,药店的医保额度受限。零售药店也是有医保总额控制的,不可能无限制承接外流的处方,医保总额成为了医保定点药店的营收上限。这也意味着即使与医院有很好的关系,营收规模也是有限的,无法快速上量来增长。

之前北京出台过的处方药零售政策实际效果有限,其中一个重要的原因是增量的处方药订单占用的是开处方的医院的医保额度,但却没有给医院方带来相关的好处,医院和医生自然很难有动力去开外配处方。

其次,在医保个帐的改革进行之前,外流出来的处方在药店只能使用个帐,一旦金额稍高,用户只能自费。而在医院,用户可以通过使用门诊统筹等方法来获得医保报销。因此,在药店还不能获得门诊统筹的权限之前,处方外流只可能是小规模的试点,无法真正成为一个可以推开的商业模式。

再次,药店多小散乱的格局还未改变,其承接处方的能力较弱。执业药师的配备在很多药店都没有,依靠挂证显然无法解决处方外流的要求。药店本身的净利长期维持在5-8%,自身的坪效又低,全职雇佣执业药师的成本将吃掉大部分的净利。这对药店来说其发展的内在挑战。而且药店自身管理薄弱,欺诈和骗保行为时有发生,很多地区甚至无需处方也能购买处方药,诸多不规范的行为阻碍了处方外流在药店渠道的发展。

最后,随着医保支付价的推行,特别是部分地区已经将药店纳入集采之后,在部分处方药上,药店没有利润,这也导致药店对处方外流的热情不高。而随着集采而来的医保支付价将药价控制在一个较低的范围,药店本身没有很高的议价能力,有可能出现价格倒挂,药店只能放弃这类产品的销售。

因此,当前处方外流受制于多个因素,并不是政策放开就可以推动其进行快速发展的。要推动处方外流,医生的经济动力仍然是主要的问题,只有改变以药养医,处方外流的进展才能顺畅。不过,处方外流自身仍需要解决诸多障碍,首先是监管平台的建立,其次是医保统筹在零售渠道的发展,最后是对药店的规范。

为什么处方外流难以推行?-柯莱德医疗

   2020年处方外流规模或达8000亿

     处方外流实际上是药品销售利益的重新分配过程,围观各诸侯跑马圈地的过程,不难发现,处方外流可谓是医药领域的“新零售”入口。

处方外流以前,药品零售以公立医院院内销售为主,处方外流以后,药品零售将逐渐往社会药店,网上药店等零售渠道流转。

根据中商产业研究院的数据,就整体药品零售市场的规模来看,2015年国内药品终端销售规模为1.38万亿,第一终端公立医院占比69%,第二终端零售药店终端占比22%,第三终端公立基层医疗终端占比9%。

为什么处方外流难以推行?-柯莱德医疗

药品零售市场数据

单说处方药市场的话,IMS的数据显示,2015年中国处方药市场规模约9900亿,约占药品总规模70%。与非处方药相比,由于处方药必须由医生开具处方才能购买,导致公立医院销售占比在处方药销售规模中占比更大。IMS的数据显示,处方药销售市场第一终端公立医院占比77%,第二终端零售药店终端占比10%,第三终端公立基层医疗终端占比13%。

据业内人士预估,随着“医药分开”过程的推进,往后五年内,能从公立医院流向院外的处方量能达到总体处方量的五分之一左右,并且会呈高速增长的趋势。参考整体药品零售市场的规模增长趋势,到2020年,公立医院院外购买处方药的比例将占到总体的三分之一,市场规模接近8000亿。

为什么处方外流难以推行?-柯莱德医疗

处方外流市场预计

但是业内人士的普遍感觉还是处方外流依然处在“雷声大、雨点小”的尴尬阶段。原因有很多,比如零售药店与公立医院相比,用药目标、医保支付标准均不统一,电子处方尚未普及,但是深究其最根本的原因,还是配套政策未落地。即便腾讯这样的大平台,目前运转较为成熟,能够拿出来做“样本”宣传的处方流转试点,也只有柳州市工人医院和柳州医药旗下的8家药店。

此前,国家、地方相关体制改革或产业支持政策也经常看见“处方外流”的身影,但多为方向性的支持。

在2017年4月,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》,提出:“探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享”。

但是,直到2017年9月,全国城市公立医院开始实行药品零加成,医院药房在理论上从收益部门变成了成本部门,“处方外流”才真正成为“风口”。不止药店,包括药品生产企业,药品商业公司,第三方互联网+医疗服务平台,短期内大量涌入,各显身手。

据医信邦不完全统计,目前至少有11省、市级政府明确发文表示支持处方外流,但是依然存在同样的问题,缺乏落地细则。

为什么处方外流难以推行?-柯莱德医疗

这其中只有北京,给出了可以流出院外处方的界限和路径,甚至明确到,市属医院应于2018年6月底前实现通过信息系统开具外购处方的功能。

处方外流牵涉到各方的利益,比如医院与医生的收益,药企的市场经营决策,药品商业企业的经营架构,患者的用药安全问题,各方利益相互牵扯,牵一发而动全身。

概括来说,最大的问题有三点。一处方来源问题。处方只能由医生开具,处方外流之后,医院、医生的利益如何平衡?

二是如何解决医保支付问题。医保有统筹账户,现在的情况是医保统筹账户只能覆盖公立医院,暂时没有对社会药房开放。这意味着患者如果在社会药房买药只能使用个人账户,如果个人账户余额用完之后,只能自费。

三是社会药房是否有药事服务延伸能力?处方药之所以是处方药,是必须在医生指导下服用的药物,使用不当会威胁生命安全。但是社会药房的药师数量不足,且药事服务能力也有待商榷。

医院处方外流,无论是医院、药品流通企业还是零售药店,都不可避免被卷入到这一场行业变革的洪流之中,至于谁能不被冲走,那就要“八仙过海各显神通”了。

处方外流之DTP药房

伴随政策落地,DTP药房特别是“类DTP药房”近年的火爆程度已经超出行业的想象。作为处方外流的主要渠道之一,DTP药房的做法值得处方外流专业人士借鉴学习参考。

与普通药店相比,由于DTP药房主要销售血液病药品、抗肿瘤药品等新特药品和慢性病药品,因此,对药品的储藏、管理、运输、配送、处方审核等方面的服务提出了更高的要求。然而,目前国内对DTP药房的硬件和软件管理尚未制定明确的标准和规定,使得DTP药房的水平参差不齐,但一些外企在销售自身药品的同时对药店提出了自己的要求,国内DTP药房一般也按照这些标准暂时执行。

罗氏标准

规范的DTP药房应该满足哪些条件?目前,国内DTP药房主要参考的标准一般是以罗氏标准定义的,主要有以下三个方面的要求:

  第一,全程冷链管理。从药房对药品的接收、存储到向患者发药或上门送药,都采用2℃~8℃的全程闭环冷链管理。

  第二,严格处方审核。药品出售前,处方单须经DTP药房的专业医师或药剂师严格审核,药店按照处方出售药品。

  第三,专业服务平台。以“销售为中心”向“以服务为中心”转变,围绕患者治疗周期提供专业、全程的药品服务。

  根据以上三点要求,与普通药房相比,目前DTP药房在硬件和软件方面就存在一定的特殊性。

  硬件方面 DTP药房经营的药品主要是需要冷链的新特药品,由于大多数生物制剂的稳定温度范围是2℃~8℃,温度超出范围会影响药品的药效和安全性。因此,冷链药品的生产、运输、储藏、管理、配送等环节都需要进行恒温控制,即“全程冷链管理”。DTP药房作为药品流通的最后环节,冷链管理更加重要,2℃~8℃冷链要全程覆盖药品的收、存、发、送四大环节。为达到“全程冷链管理”效果,需要有以下硬件设施:

  1.随药品全程配送的温度记录仪,以确保药品全程符合冷链要求;  

  2.符合标准专业的医用冰柜; 

  3.专业的冷链包,确保配送最后一个环节的安全;  

  4.DTP药房区域面积尽量要大(最好在120平米以上),且处于便利的交通位置,减少冷链药品配送过程中的障碍。

  软件方面 比普通药店相比,DTP药房在销售新特药方面具有更强的专业性。在DTP药房从“销售为中心”向“服务为中心”转变的过程中,可以将患者的病程分为治疗期、巩固期、疗养期。针对这三个时期,相应配套专业化的软件服务,主要包括:药事咨询服务、患者教育体系、追踪随访系统、慈善赠药服务、协助保险服务、严格审方流程、与上游工业对接的销售数据系统、与医院和患者对接的电子病历管理系统、处方流转平台对接系统等。

  而在人员方面,DTP药房执业药师的配备数量要比普通药店多,且对药学专业水平要求更高,这样才有利于特殊药品的咨询及后期慢病方面的使用服务。


服务水平加强

随着医改深入,特药药房迅速发展。据统计,我国现有1280余家特药药房,2018年销售额约为110亿元。预计到2020年,我国特药药房所面临的市场空间约为6100亿元。尽管DTP药房在政策、各需求方、药店内生动力等方面迎来了很好的发展机遇,但当前其服务水平和规范化程度还有待进一步提高。那么,应如何衡量DTP药房的服务能力与水平?

  笔者认为,可以从两个方面去衡量。一是在上游供应商方面,应能够使上游企业可以通过软件系统随时掌握药品销售流向数据,从而优化合理库存,降低运营风险;能够使上游企业掌握患者疾病数据,利于企业新药研发市场数据,从而与上游供应商的合作变得更加紧密,利于长期更赢发展。再有,应能够为上游企业协助联系慈善机构。

  二是在患者服务方面。执业药师能够准确解读并执行医院的处方,并对患者做出合理的处方说明;应设立特殊服务专区,能够提供饮品和食品等,增加患者认可度;配备健康管理师,能够为患者提供健康疗养方面的咨询;开办养生班,能够帮患者进行养生方面的指导等。

业务与需求矛盾及解决建议

  由此可见,当前DTP药房在业务开展与市场需求上还存在一些矛盾。主要体现在三个方面:1.资源矛盾。资源一直是药店的短板,由于资源牢牢掌握在上游工业手中,药店对此始终处于被动地位;2.政策矛盾。国家政策在处方外流,但在落实过程中还有很多问题需要解决,很多利益需要协调,医保报销等政策目前还不太完善;3.地点矛盾。院边网点资源紧缺,使药店之间的竞争更加激烈,营运成本也水涨船高。

  对于这些问题,笔者认为可以通过以下方式去解决。

  1.继续加强专业化供应链建设。这是DTP药房得以长期发展的重中之重,硬件标准达到供应商的要求,才能够吸引更多的特殊药品资源。  

  2.搭建处方流转平台的。只有将医-店-患之间的处方流转平台搭建好,才能承接未来的处方外流,才能顺畅地大规模做好承接处方的工程。  

  3.构建专业化药事服务体系。可以组建专业的服务团队,关注和追踪患者用药进展,围绕患者治疗各阶段提供专业的全程用药咨询服务,吸引患者到店长期购药,增加效益。  

  4.设立专业的慢病咨询区、紧急诊疗区、药事服务区、慈善援助专区等不同于普通药店的区域。  

  5.提升针对DTP药房的管理水平。提高软件系统,提高服务效率及管理效率,这样才有利于DTP药房的可持续发展。  

  6.建立大型连锁产业集约化模式。随着成本的提升,建立大型连锁产业集约化模式是DTP药房必经之路与趋势,只有集约化发展才能合理降低成本,形成规模。  

  7.联系公益慈善赠药。定期聘请医院专家开展健康讲座,帮助患者掌握最新的疾病治疗知识、康复知识等。  

  8.向“类DTP药房”转型。这是未来的趋势,也是DTP药房承接几千亿处方的必然之路,只有通过“类DTP药房”增加DTP药房的品类数量,才能提高疾病的覆盖度和增加对患者的服务范围,从而提升药店的竞争力和销售额。